項　　目

内　　　　　　　　容

公表希
望せず

営利企業　　ＮＰＯ・ＮＧＯ　　行政・政府組織等
公益法人　福祉法人　　市民団体等　　ボランティア
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

高齢者支援　障害者支援　育児支援　
省エネルギー・リサイクル　　自然保護・都市緑化
地域交流・国際交流　　　まちづくり
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（サービスや活動の内容を具体的に記入してください。

代表者氏名

担当者氏名

連絡先住所

電話番号

ＦＡＸ

E-mail

ホームページアドレス

（サービスに従事する職員、有給スタッフ、ボランティア・スタッフ等の内訳を記入してください）

有　　無　　
会員の種別
（正会員、賛助会員等の別、サービスの提供、受益別等の区分について記入してください。）

（利用料金の体系等について記入してください。）