多摩ニュータウン学会入会申込書（兼会員管理台帳簿）
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（下記にご記入の上、お申し込み下さい。）
私は多摩ニュータウン学会に入会を希望します。 |
（団体会員は4.5.7.8.9.11の項目は不要、連絡先として12〜14を記入）
| 1.会員種別 A正会員(\3,000) B学生会員(\1,500) C家族会員(\1,500) D団体会員(\30,000) | ||
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2.会員番号（学会記入欄） |
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3.氏名・フリガナ（団体会員は団体名） |
4.性別 男 女 |
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5.生年（西暦） 年 |
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6.（団体会員の場合）連絡者所属・氏名・フリガナ |
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7.自宅住所 |
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8.自宅電話 |
9.自宅FAX |
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10.職業（団体会員は事業内容） |
11. 勤務先名 |
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12. 勤務先住所（団体会員は連絡先） |
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13.勤務先電話 |
14.勤務先FAX |
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15連絡先メールアドレス |
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16.ホームページ |
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17.関心分野 |
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18.連絡先（団体会員は連絡者に送ります） A自宅 B勤務先 |
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19.会員配布用名簿を作成の際、以下の項目が記載されます。記載を希望しない項目がありました 15. 16. 17. |
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備考（学会記入） |
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入会年月日 |
退会年月日 |
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多摩ニュータウン学会事務局 〒206-8540 多摩市唐木田2-7-1 大妻女子大学 社会情報学部 炭谷研究室 Tel.&Fax.042-339-0056 E-mail: office@tama-nt.org 年会費振込先（郵便振替）００１００−８−１２９５７２ 多摩ニュータウン学会 |